Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft

Vor der Eizellenentnahme lassen Sie sich von zwei verschiedenen Stellen beraten:

• Zuerst erfolgt eine Beratung durch die die Grunderkrankung behandelnde Facharztpraxis. Hier wird Ihnen eine Bescheinigung ausgestellt, dass wegen einer keimzellschädigenden Therapie Ei- oder Samenzellen eingefroren werden müssen,
• damit wenden sich Frauen an eine Facharztpraxis für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, die die Entnahme und das Einfrieren der Eizellen anbietet und abrechnen darf.
• Männer wenden sich an eine Facharztpraxis, die die Entnahme und das Einfrieren von Samenzellen anbietet und abrechnen darf, also entweder in einem Zentrum tätige Reproduktionsmediziner oder Andrologen.

Der Verfahrensablauf ist wie folgt:

• Ist eine Ei- oder Samenzellenentnahme erforderlich, überweist Ihre Ärztin oder Ihr Arzt Sie in der Regel an ein Kinderwunschzentrum.
• Das Kinderwunschzentrum führt die Entnahme durch und gibt das Material zum Einfrieren an eine Vertragspartnereinrichtung.

• Ärztliches Attest über das Bestehen einer Grunderkrankung, wegen der eine keimzellschädigende Therapie durchzuführen ist.

Die Kosten für das Einfrieren übernehmen wir nur, wenn aufgrund einer Erkrankung und deren Therapie das Risiko besteht, dass Sie unfruchtbar werden. Außerdem gelten die folgenden Voraussetzungen:

• Es ist ein Kinderwunsch vorhanden
• Frauen dürfen nicht älter als 39 Jahre alt sein
• Männer dürfen nicht älter als 49 Jahre alt sein
• Anschließende Maßnahmen der künstlichen Befruchtung müssen dem Grunde nach möglich sein.

Die Kosten werden seit 01.07.2021 ohne Antragstellung mit uns abgerechnet. Lediglich in strittigen Fällen wird Ihre Arztpraxis Sie darauf hinweisen, dass bei uns ein Antrag auf Kostenübernahme zu stellen ist. Die nötigen Unterlagen werden Ihnen dort ausgestellt.

Für eine schnelle Bearbeitung und Entscheidung müssen uns die notwendigen Informationen sowie die erforderlichen Unterlagen vollständig und aussagekräftig vorliegen.
Wir entscheiden über Ihren Antrag zeitnah innerhalb der gesetzlichen Bearbeitungsfrist von 3 Wochen. Muss der Medizinische Dienst eingebunden werden, benötigen wir für die Bearbeitung bis zu 5 Wochen.

Vertraglich vereinbarte Kosten werden von uns in volle Höhe übernommen.

§ 27a Sozialgesetzbuch V

Vor Behandlungsbeginn müssen Sie uns einen ärztlich erstellten Behandlungsplan zur Genehmigung vorlegen. Wir übernehmen 50 Prozent der veranschlagten vertragsärztlichen Maßnahmen.

Behandlungen am Körper des Mannes übernimmt die Krankenkasse des Mannes, Behandlungen am Körper der Frau übernimmt die Krankenkasse der Frau.

Zentrale Voraussetzungen sind:

• Sie können nicht auf natürlichem Wege eine Schwangerschaft erzielen.
• Die Maßnahmen der künstlichen Befruchtung sind aus ärztlicher Sicht geeignet, um eine Schwangerschaft herbeizuführen.
• Sie sind verheiratet und es werden eigene Ei- und Samenzellen verwendet.
• Frauen müssen 25 bis 39 Jahre alt sein; Männer 25 bis 49 Jahre.

Über die verschiedenen Methoden der künstlichen Befruchtung berät Sie Ihr behandelnder Arzt oder Ihre behandelnde Ärztin.

Häufig sind mehrere Versuche einer künstlichen Befruchtung nötig, damit Sie schwanger werden. Maßnahmen dürfen nur so lange durchgeführt werden, wie eine Aussicht besteht, dass eine Schwangerschaft herbeigeführt werden kann. Näheres legt der Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Richtlinien über künstliche Befruchtung fest. Danach besteht eine hinreichende Erfolgsaussicht für die jeweilige Behandlungsmaßnahme dann nicht mehr, wenn sie mehrmals vollständig durchgeführt wurde, ohne dass eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft eingetreten ist:

• bei der Insemination im Spontanzyklus bis zu achtmal
• bei der Insemination nach hormoneller Stimulation bis zu dreimal
• bei der In-vitro-Fertilisation bis zu dreimal
• beim intratubaren Gameten-Transfer bis zu zweimal
• bei der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion bis zu dreimal

Der Verfahrensablauf ist wie folgt:

• Hat eine Fruchtbarkeitsbehandlung bei Ihnen Aussicht auf Erfolg, überweist Ihr Gynäkologe oder Androloge Sie in der Regel an ein Kinderwunschzentrum.
• Das Kinderwunschzentrum erstellt einen Behandlungsplan.
• Der Behandlungsplan dient als Antrag auf Kostenbeteiligung.
• Den Antrag können Sie per Post oder der HEK Service-App stellen.
• Das vollständig ausgefüllte Musterformular des Behandlungsplans mit beiden Durchschlägen sowie gegebenenfalls weitere erforderliche Unterlagen senden Sie an die zuständige Krankenkasse der Frau sowie des Mannes (falls Sie bei unterschiedlichen Krankenkassen versichert sind).
• Wir prüfen Ihren Antrag und stellen Ihnen eine Kostenübernahmebescheinigung aus.
• Die Genehmigungen erteilen wir auf dem Formular und den Durschlägen.
• Die Kostenübernahmebescheinigung geben Sie Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt.

Ihre Ärztin oder Ihr Arzt rechnet unseren vertraglichen Krankenkassenanteil direkt über Ihre Gesundheitskarte ab. Sie erhalten eine Rechnung über Ihren Eigenanteil.

Für eine schnelle Bearbeitung und Entscheidung müssen uns die notwendigen Informationen sowie die erforderlichen Unterlagen vollständig und aussagekräftig vorliegen.
Wir entscheiden über Ihren Antrag zeitnah unter Einhaltung der gesetzlichen Bearbeitungsfrist von 3 Wochen. Muss der Medizinische Dienst eingebunden werden, benötigen wir für die Bearbeitung bis zu 5 Wochen.

• Behandlungsplan im Original mit Durchschlag des behandelnden Arztes beziehungsweise des Kinderwunschzentrums.

• Ihr Arzt oder Ihre Ärztin hat eine Fruchtbarkeitsstörung bei Ihnen festgestellt. Das heißt, Sie beziehungsweise Ihre Partnerin können auf natürlichem Wege nicht schwanger werden.
• Ihr Arzt oder Ihre Ärztin bestätigt Ihnen, dass die Kinderwunschbehandlung Aussicht auf Erfolg hat.
• Beide Partner sind verheiratet.
• Als Frau müssen Sie mindestens 25 Jahre und höchstens 39 Jahre alt sein,
• als Mann müssen Sie mindestens 25 Jahre und höchstens 49 Jahre alt sein.

Für die Behandlung und die Medikamente übernehmen wir 50 Prozent der mit den Krankenkassen vereinbarten Kosten.

§ 27a Sozialgesetzbuch V