Ermittlung der Belastungsgrenze bei Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

Sie leisten gesetzliche Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze für ärztlich verordnete Leistungen. Kinder und Jugendliche sind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahrs von den Zuzahlungen befreit (Ausnahme: Fahrkosten).

Erreichen Sie die Belastungsgrenze, stellen Sie einen Antrag auf teilweise Befreiung von den Zuzahlungen. Hierzu legen Sie uns Nachweise über bereits geleistete Zuzahlungen vor (zum Beispiel Rechnungen, Kontoauszüge) sowie Einkommensnachweise; für chronisch Kranke benötigen wir eine ärztliche Bescheinigung über das Vorliegen einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung (Muster 55).

Zuviel gezahlte Zuzahlungen erstatten wir Ihnen zurück und stellen bei Erreichen oder Überschreiten der Belastungsgrenze im laufenden Jahr einen Befreiungsausweis aus. Als Einkommen zählen neben Arbeitseinkommen auch sämtliche anderen Einkünfte, zum Beispiel aus Aktienerlösen, Miete oder Rente.Sie entrichten auch Zuzahlungen bei Bezug Arbeitslosengeld II oder Sozialhilfe.

Die Belastungsgrenze beträgt 2 Prozent Ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Wenn Sie schwerwiegend chronisch krank sind, beträgt die Belastungsgrenze 1 Prozent. Ihre chronische Erkrankung weisen Sie durch eine ärztliche Bescheinigung (Muster 55) nach. Wenn Sie verheiratet sind, in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft leben oder minderjährige sowie familienversicherte Kinder haben und mit ihnen im gemeinsamen Haushalt leben, werden von allen Angehörigen die Zuzahlungen sowie die Einkommen zusammengerechnet. Vom Familieneinkommen werden Freibeträge für die Angehörigen Ihres Haushalts abgezogen, sodass sich Ihr zu berücksichtigendes Familieneinkommen verringert.Zuzahlungen fallen für bestimmte medizinische Leistungen an:

• Arzneimittel
• Häusliche Krankenpflege
• Heilmittel wie Massagen oder Krankengymnastik
• Hilfsmittel wie zum Beispiel Rollstühle
• stationäre Krankenhausbehandlungen
• stationäre Reha- oder Vorsorgemaßnahmen
• Fahrkosten
• Soziotherapie
• Haushaltshilfe

Nicht alle Kosten für ärztliche oder medizinische Leistungen gelten als Zuzahlungen. Keine Zuzahlungen sind zum Beispiel Ihr Eigenanteil oder Mehrkosten bei Brillen, Zahnersatz oder Pflegehilfsmitteln; medizinische Leistungen ohne ärztliche Verordnung; selbst finanzierte individuelle Gesundheitsleistungen, wie zum Beispiel Glaukom-Untersuchung oder PSA Test; selbstbezahlte Medikamente, Verband-oder Heilmittel; bezahlte Mehrkosten auf Kassenrezept; selbstbezahlte Kosten für Leistungen auf blauen oder grünen Rezepten; private Arztkonsultationen; Fahrten, die nicht ärztlich verordnet wurden; Mehrkosten höherwertiger Versorgungen bei Hilfsmitteln oder Eigenanteile für gebrauchsgegenständliche Hilfsmittel, wie zum Beispiel orthopädische Schuhe; Kuren anderer Sozialversicherungsträger, wie zum Beispiel der Rentenversicherung.

Um sich von den gesetzlichen Zuzahlungen befreien zu lassen, gehen Sie wie folgt vor:

• Sammeln Sie die Belege Ihrer gesetzlichen Zuzahlungen.
• Wenn Sie die jährliche Belastungsgrenze erreicht haben, stellen Sie bei uns einen Antrag auf teilweise Befreiung von den Zuzahlungen.
• Den Antrag können Sie per Post stellen oder über die HEK Service-App einreichen.
• Wir stellen Ihnen einen Befreiungsausweis aus, wenn Sie im laufenden Kalenderjahr keine Zuzahlungen mehr leisten müssen. Bereits zu viel geleistete Zuzahlungen erstatten wir Ihnen.
• Eine jährliche Zuzahlungsgrenze können Sie im Voraus einzahlen, wenn sich Ihr Jahreseinkommen im Voraus genau ermitteln lässt. Dann müssen Sie keine Belege sammeln und wir stellen Ihnen einen Befreiungsausweis aus.
• Sind Sie und Ihre im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen bei unterschiedlichen Krankenkassen versichert, können Sie den Antrag gemeinsam bei einer Krankenkasse stellen. Diese ermittelt für Ihre Familie die Belastungsgrenze, stellt Ihnen einen Befreiungsausweis aus und erstattet Ihnen anteilig die zu viel geleisteten Zuzahlungen. Mit dem Bescheid der Krankenkasse können Sie sich dann an die Krankenkasse Ihrer Angehörigen wenden, die ebenfalls die Befreiungsbescheide für Ihre Angehörigen ausstellt und erstattungsfähige Anteile auszahlt.

Für eine schnelle Bearbeitung und Entscheidung müssen die notwendigen Informationen sowie erforderliche Unterlagen vollständig und aussagekräftig vorliegen. Wir entscheiden anschließend zeitnah über Ihren Antrag.

• Einkommensnachweise
• Nachweise über bereits geleistete Zuzahlungen, zum Beispiel Rechnungen, Quittungen oder Kontoauszug-Kopie
• Chronisch Kranke: Nachweis über eine schwerwiegende chronische Erkrankung von Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt (Muster 55)

• Sie haben bereits mindestens 2 Prozent Ihrer Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für gesetzliche Zuzahlungen bezahlt.
  • Wenn Sie schwerwiegend chronisch krank sind, gilt eine Grenze von 1 Prozent.
• Als schwerwiegend chronisch krank gelten Sie, wenn Sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal im Quartal wegen der Krankheit von einem Arzt oder einer Ärztin behandelt wurden und mindestens eines der folgenden Merkmale auf Sie zutrifft:
• Sie sind pflegebedürftig und haben einen Pflegegrad von mindestens 3.
• Sie weisen uns eine dauerhafte bestimmte medizinische Behandlung nach, weil sich sonst Ihr Gesundheitszustand lebensbedrohlich verschlechtern oder eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität aufgrund Ihrer Erkrankung eintreten würde.

Ausnahmen von der Zuzahlung gibt es unter anderem in diesen Fällen:

• Kinder unter 18 Jahren müssen keine Zuzahlungen leisten (Ausnahme: Fahrkosten).
• Wenn Sie schwanger sind, müssen Sie keine Zuzahlung zu Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln leisten, wenn Sie diese aufgrund Ihrer Schwangerschaft benötigen; Ihr Krankenhausaufenthalt während der Entbindung oder aufgrund von gewöhnlichen Schwangerschaftskomplikationen ist ebenfalls zuzahlungsfrei.

Den Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen können Sie bis zu 4 Jahre rückwirkend stellen.

Für den Antrag auf Zuzahlungsbefreiung müssen Sie nichts bezahlen.

§ 61 Sozialgesetzbuch V,
§ 62 Sozialgesetzbuch V