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Wann zahlt die Pflegekasse?
Als pflegebedürftig gilt, wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung regelmäßige Verrichtungen des täglichen Lebens nicht bewältigen kann - und zwar dauerhaft bzw. voraussichtlich mindestens für 6 Monate. Zu den Verrichtungen des täglichen Lebens zählen insbesondere Körperpflege, Ernährung und Mobilität.
Je nach Ausprägung der körperlichen, geistigen oder seelischen Beeinträchtigung sind diese Menschen in erheblichem oder höherem Maße auf fremde Hilfe in folgenden Bereichen angewiesen:
- Körperpflege
z.B. Waschen, Baden, Zahnpflege, Toilette - Ernährung
z.B. mundgerechte Zubereitung der Nahrung oder Nahrungsgabe - Mobilität
z.B. An- und Auskleiden, Gehen oder Verlassen der Wohnung - Hauswirtschaftliche Versorgung
z.B. Kochen oder Reinigen der Wohnung
Wichtig: Besteht der Hilfebedarf ausschließlich in der hauswirtschaftlichen Versorgung, ist ein Leistungsbezug nicht möglich.
Laut Pflegeversicherungsgesetz müssen darüber hinaus folgende Bedingungen erfüllt werden:
Vorversicherungszeit
Um die Leistungen der Pflegekasse zu erhalten, müssen Pflegebedürftige in den letzten zehn Jahren vor der Antragsstellung mindestens zwei Jahre in die Pflegekasse eingezahlt haben. Bei familienversicherten Kindern gilt diese Zeit als erreicht, wenn ein Elternteil diese Bedingung erfüllt.
Begutachtung und Einstufung in eine Pflegestufe
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) überprüft, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Pflegestufe vorliegt. Diese Begutachtung findet - selbstverständlich nach vorheriger Anmeldung - in der Regel beim Pflegebedürftigen zu Hause statt. Führen Sie am besten schon im Vorfeld ein Pflegetagebuch. Notieren Sie darin, wie der Hilfe- bzw. Pflegebedarf konkret aussieht. Ein Muster dafür finden Sie hier.
Nach dem Gutachten des MDK entscheidet die HEK-Pflegekasse über den jeweiligen Leistungsantrag. Der individuelle Pflegebedarf des Versicherten wird in eine der drei gesetzlich festgelegten Pflegestufen eingeteilt.
Die wichtigsten Voraussetzungen für den Leistungsbezug im Überblick
- der Versicherte kann regelmäßige Verrichtungen des täglichen Lebens, insbesondere Ernährung, Körperpflege und Mobilität nicht bewältigen
- die Pflege ist dauerhaft notwendig (bzw. voraussichtlich mindestens für 6 Monate)
- der Pflegebedürftige war für mindestens 2 Jahre pflegeversichert
- der Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung bestätigt die Hilfsbedürftigkeit
- der Versicherte wurde in eine Pflegestufe eingeteilt